Il paziente di 47 anni, in questi giorni è ritornato
a casa e ha ripreso la sua attività ordinaria.
Era affetto da multiple metastasi epatiche da
tumore del colon e giudicato inoperabile per il numero di metastasi che
interessavano tutti i segmenti del fegato.
Il Prof. Umberto Cillo Direttore
della Chirurgia Epatobiliare e dei Trapianti Epatici dell’Azienda
Ospedaliera/Università di Padova con il suo staff di professionisti altamente
qualificati ha optato per un innovativo intervento che nasce dalla lunga
esperienza nell’ambito della trapiantologia oncologica della Clinica di
Chirurgia Epatobiliare.
L’INTERVENTO CHIRURGICO
L’intervento chirurgico si è svolto
in due tempi: nel primo intervento un piccolo frammento di fegato donato da un
familiare è stato trapiantato a fianco del fegato malato. Dopo la crescita del
frammento donato che in 17 giorni ha raggiunto un volume tale da sostenere la
vita, nel secondo intervento il fegato metastatico del paziente è stato rimosso
per la prima volta al mondo a Padova con tecnica mini-invasiva in
videolaparoscopia. Il folto team di esperti (chirurghi, anestesisti, tecnici
della perfusione, strumentisti, infermieri e operatori di sala operatoria, oltre
20 persone specializzate) ha eseguito il delicatissimo intervento chirurgico
combinando le 3 tecniche chirurgiche di alta specializzazione:
1.
L’asportazione di metà del fegato affetto da
metastasi;
2.
Il trapianto in posizione ausiliaria della
porzione di fegato donato (a fianco del fegato malato);
3.
L’asportazione in videolaparoscopia del fegato malato
residuo dopo aver ottenuto una rigenerazione fino ad oltre il doppio del volume
della porzione del fegato donato.
Step 1
L’intervento chirurgico è stato eseguito
presso l’Azienda Ospedaliera/Università di Padova, ha avuto inizio alle 8:00
del mattino e si è concluso alle ore 02:00 di notte del giorno successivo.
Nella prima fase è stata condotta
l’esplorazione addominale sul paziente che ha ricevuto il trapianto. Accertata
l’assenza di malattia extraepatica, in una sala operatoria adiacente ha avuto
inizio l’intervento chirurgico sul donatore che ha portato all’asportazione del
lobo sinistro del fegato, circa il 20% della massa epatica.
Fino
ad oggi il trapianto da vivente veniva eseguito utilizzando almeno il 60-65%
della massa epatica del donatore con significativo aumento del rischio.
Nella sala operatoria vicina, è stata
eseguita in contemporanea l’asportazione del lobo sinistro del fegato del
ricevente. La porzione di fegato prelevata dal donatore è stata impiantata con
tecniche di ricostruzione vascolare microchirurgica e con l’ausilio del
microscopio operatorio.
E’ stato eseguito un
trapianto di fegato ausiliario da donatore vivente con tecnica RAPID.
Il ramo destro della vena porta del
ricevente è stato quindi interrotto per garantire tutto l’apporto ematico al
lobo sinistro trapiantato stimolandone una rapida (RAPID) rigenerazione
epatica. Questo primo intervento è durato 15 ore.
Step 2
A distanza di 15 giorni con un esame TAC
è stato eseguito il calcolo volumetrico del fegato donato dopo rigenerazione. La
TAC ha dimostrato che il fegato trapiantato dopo incubazione e rigenerazione ha
raggiunto più del doppio del volume iniziale dimostrando di essere funzionalmente
sufficiente a sostenere la vita del paziente.
Si è quindi eseguito il secondo intervento
17 giorni dopo. L’intervento è durato 6 ore e si è svolto interamente con
tecnica mini-invasiva videolaparoscopica ed è consistito nell’asportazione del fegato
malato residuo. Con tecnica mini-invasiva per via videolaparoscopica è stato
rimosso il lobo destro malato lasciando in sede solo il lobo sinistro
trapiantato da donatore vivente, incubato e rigenerato, per la prima volta al mondo.
È la sesta volta che sulla Terra viene
eseguito questo complesso intervento, il secondo nel mondo da donatore vivente
e Padova ha realizzato lo Step 2, per la prima volta al mondo, interamente con
tecnica mini-invasiva in video laparoscopia.
L’EQUIPE
L’intervento è stato eseguito da tre equipes
chirurgiche della Chirurgia Epatobiliare coordinate in contemporanea: Prof.
Umberto Cillo, Prof. Enrico Gringeri, Dott. Riccardo Boetto, Dott. Domenico
Bassi, Dott.ssa Marina Polacco, Dott.ssa Michela Di Giunta, Dott.ssa Alessandra
Bertacco, Dott. Alessio Pasquale, Dott.ssa Federica Scolari.
L’equipe anestesiologica: Dott. Paolo Feltracco,
Dott.ssa Stefania Barbieri, Dott. Helmut Galligioni, Dott. Stefano Veronese. Si
sono alternati nell’arco della lunga maratona chirurgica oltre 20 tra
strumentisti, infermieri e operatori di sala operatoria. Hanno contribuito i
Radiologi dell’Azienda Ospedaliera diretti dal Dott. Camillo Aliberti.
Il paziente è stato seguito e selezionato per il
trapianto dalla Dott.ssa Vittorina Zagonel dell’Istituto Oncologico Veneto e
dalla sua equipe: Dott.ssa Sara Lonardi, Dott. Fotios Lupakis, Dott.ssa
Francesca Bergamo, Dott. Vincenzo D’Adduzio.
LA TECNICA
La
tecnica RAPID configura un tipo
di trapianto di fegato parziale ausiliario in due Step. La procedura consiste
in un primo tempo chirurgico con il prelievo di una piccola porzione di fegato
(lobo sinistro) dal donatore (vivente o deceduto) attraverso un intervento
chirurgico di resezione epatica. Nel ricevente viene asportata la stessa
porzione di fegato (lobo sinistro) al posto della quale viene impiantata, nella
stessa sede, la porzione di fegato sinistro del donatore. La porzione destra
del fegato malato del ricevente (lobo destro) rimane ancora in sede a dare un
aiuto temporaneo al lobo sinistro trapiantato nello svolgimento delle sue
funzioni. La vena che garantisce il flusso di sangue al fegato destro - ramo
destro della vena porta - viene occlusa
e tutto il flusso di sangue attraverso il quale arrivano anche i fattori di
rigenerazione, viene esclusivamente convogliato al lobo sinistro trapiantato.
2
settimane dopo vengono eseguiti il calcolo del volume della nuova porzione di
fegato trapiantato (lobo sinistro) e un test di funzione mediante scintigrafia
epatobiliare. Se il volume epatico risulta sufficiente a sostenere la vita del
paziente, si procede al 2° Step chirurgico in cui il lobo destro malato viene
definitivamente rimosso, mantenendo in sede solo il lobo sinistro trapiantato
adeguatamente rigenerato e funzionante.
IL FUTURO
Se
gli studi confermeranno le premesse, la tecnica RAPID rappresenterà una
straordinaria fonte di donazione aggiuntiva a quella oggi disponibile,
caratterizzata da un bassissimo rischio di complicanze per i donatori viventi,
vista la bassa percentuale di fegato donata (solo 20%).
Questa
tecnica inoltre rappresenta una possibilità concreta di trapianto di fegato per
i numerosissimi pazienti con metastasi inoperabili da tumore del Colon-retto
oggi affidati alla sola chemioterapia.
DATI EPIDEMIOLOGICI SULLE METASTASI DA
TUMORE DEL COLON-RETTO
Il tumore del colon è la seconda causa di morte per neoplasia nei paesi
occidentali
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Circa il 50% dei pazienti svilupperanno metastasi al fegato nel corso
della malattia
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Oltre il 65% delle morti è correlato alla insufficienza epatica
secondaria alla presenza di metastasi epatiche
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La chirurgia è l’unica opzione terapeutica valida in grado di offrire
sopravvivenze del 50-60% a 5 anni
|
La chirurgia ad intento curativo è possibile solo nel 10-20% dei casi
|
La ricorrenza di malattia è del 70% a 3 anni
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I pazienti non operabili sono candidati a cure palliative
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La sopravvivenza mediana dopo la prima linea di chemioterapia è di 24
mesi ma si riduce a 10-12 mesi dopo la seconda linea di chemioterapia e a 5
mesi in pazienti in progressione di malattia
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Il trapianto di fegato potrebbe garantire sopravvivenze superiori al 60%
a 5 anni in casi strettamente selezionati
|
Fonte dati:
Lupakis F et al, NEJM
2014;371:1609-18.
Moris D et al, J Surg Oncol
2017; 116: 288-297
Hagness M, Ann Surg 2013;
257:800-806
Dueland S et al, Ann Surg
Oncol 2014 Oct 9